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Lluís Puig

Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria crónica y recidivante, con un importante componente hereditario y una intensa asociación con otras manifestaciones de atopia, tales como asma, rinitis alérgica y conjuntivitis, que pueden ir apareciendo en el transcurso de la vida del paciente. Afecta a un 25 % de los niños y a un 4 %-7 % de los adultos y en hasta un tercio de los casos la enfermedad puede considerarse moderada-severa, afectando significativamente la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias.

El prurito intenso es una manifestación constante de la enfermedad, y en hasta el 60 % de los niños produce alteraciones del sueño. La prevalencia de diversos trastornos psicosociales, incluyendo trastorno de hiperactividad y déficit de atención, ansiedad, depresión, trastornos de conducta y autismo, está aumentada en los niños con DA, especialmente en las formas graves de la enfermedad y en relación con los trastornos del sueño. La sequedad cutánea es una característica frecuente, y las lesiones, de carácter eczematoso, van desde máculas eritematosas a pápulas y placas con exudación, costras, y eventualmente, liquenificación, siguiendo un patrón de distribución y morfología predominante que cambia de forma característica con la edad del paciente. Los pacientes con DA tienen predisposición a sufrir infecciones cutáneas extensas por bacterias y virus, y las sobreinfecciones bacterianas o fúngicas contribuyen a las exacerbaciones de la enfermedad.

El diagnóstico se basa en la clínica y la anamnesis, y la actividad de la enfermedad se evalúa mediante diferentes escalas, de las que una de las más empleadas, especialmente en el contexto de ensayos clínicos, es el Eczema Area and Severity Index (EASI), para el que recientemente se ha establecido una gradación de severidad: 0 = aclaramiento completo; 0.1-1.0 = aclaramiento casi completo; 1,1-7,0 = leve; 7,1-21,0 = moderada; 21,1-50,0 = grave; 50,1-72,0 = muy grave. Recientemente se han producido importantes avances en nuestro conocimiento de la patogenia de la DA, que se considera mediada por una alteración de la barrera epidérmica y un desequilibrio en la activación inmune cutánea, con un predominio de respuesta Th2 y Th22. El tratamiento de la DA depende de la gravedad de la enfermedad, y se basa en el empleo de emolientes para hidratar la piel y reparar la barrera epidérmica, tratamiento antiinflamatorio tópico con corticosteroides e inhibidores de la calcineurina tópicos, control de las infecciones y evitación de los factores que mantienen el circuito prurito-rascado. Los corticoides tópicos continúan siendo un elemento funda-mental del tratamiento, con independencia de la gravedad de la enfermedad, y se han desarrollado pautas de tratamiento a demanda y supresión de las exacerbaciones con tratamiento intermitente, empleando las moléculas y excipientes adecuados a cada zona para minimizar el riesgo de absorción sistémica y efectos adversos locales. En los pacientes con formas moderadas-graves de la enfermedad las opciones terapéuticas son limitadas y a menudo insatisfactorias, incluyendo fototerapia con ultravioletas, corticoides orales, ciclosporina y otros inmunosupresores, así como tratamiento específico de la sobreinfección bacteriana o por levaduras o las infecciones víricas, cuando se produzcan. Como consecuencia de los avances producidos en el conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad, que presenta bastantes analogías con el asma bronquial, se están desarrollando numerosos tratamientos dirigidos a dianas específicas en el proceso inflamatorio, de los que destaca por su eficacia en los ensayos clínicos publicados el dupilumab, un inhibidor del receptor de IL-4/IL-13.

En la presente monografía, redactada por varios integrantes del equipo de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en Barcelona, se revisarán los hallazgos más recientes en la patogenia de la DA y sus implicaciones terapéuticas en el capítulo “Novedades en la Patogénesis…” (Dr. Lluís Puig), así como el papel del microbioma cutáneo en el apartado “Papel del Microbioma…” (Dra. Esther Serra). El apartado “Dermatitis atópica” (Dra. Mónica Isabel Ríos) incluye una revisión en profundidad de los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos de la DA, con referencia a las guías terapéuticas y la prevención primaria y secundaria. Finalmente, se incluyen 7 casos clínicos, con preguntas de respuesta múltiple y un comentario de los aspectos más relevantes de cada uno.

IXIndice 

Introducción................................................................................................................ VII

Objetivos docentes.....................................................................................................    IX

Resumen-conclusiones..............................................................................................     XI

Novedades en la patogénesis de la dermatitis atópica.........................................    1

Lluís Puig

Papel del microbioma en la dermatitis atópica..........................................................  10

Esther Serra

Dermatitis atópi.........................................................................................................    19

Mónica Isabel Ríos

Casos clínicos ............................................................................................................   49

Caso 1. Paciente de 5 años de edad que acude a nuestra consulta de dermatología por presentar placas eritematosas... ..........................................  51

Caso 2. Un chico de 20 años de edad acude a nuestra consulta por un nuevo brote de su enfermedad ........................................................................ 56

Caso 3. Mujer de 17 años de edad, estudiante, con antecedentes de asma bronquial desde la infancia, que acudió al servicio de dermatología por prurito y descamación.........................    60

Caso 4. Niña de 4 años de edad con antecedentes de dermatitis atópica desde los 4 meses ...   64

Caso 5. Niño de 3 meses de edad que viene derivado del ambulatorio por la presencia de múltiples lesiones cutáneas............................   68

Caso 6. Lactante de 7 meses que acude a nuestra consulta debido a la presencia de lesiones pruriginosas generalizadas de un mes de evolución.......     73

Caso 7. Niño de 8 años que acude a la consulta de dermatología por una erupción muy pruriginosa... ...............................................................................   78

Respuestas a los casos clínicos..........................................................................................  84